□ 本報(bào)記者 趙晨熙

醫(yī)保基金的使用關(guān)系到每一名參保群眾的切身利益。在很長一段時(shí)間內(nèi)，由于醫(yī)保資金僅限參保人本人在參保地使用，大量醫(yī)保個(gè)人賬戶資金沉淀于參保地。隨著人口跨區(qū)域流動加快和家庭醫(yī)療保障需求不斷上升，這樣的制度設(shè)計(jì)顯然已難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。

國家醫(yī)療保障局會同財(cái)政部近日發(fā)布《關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)工作的通知》(以下簡稱《通知》)，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍從省內(nèi)拓展至全國，支持近親屬就醫(yī)購藥、參保繳費(fèi)。

何為跨省共濟(jì)、哪些人可以成為共濟(jì)對象、個(gè)人賬戶的資金如何給被共濟(jì)人使用……政策出臺后引發(fā)關(guān)注，不少讀者向《法治日報(bào)》記者咨詢有關(guān)政策落實(shí)的具體問題。

記者就此采訪了相關(guān)部門和業(yè)內(nèi)專家，為讀者詳解新政如何將“沉睡”的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)化為“家庭健康金”。

跨省共濟(jì)落地 明確適用范圍

所謂跨省共濟(jì)，就是指參保人醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢能跨省讓家人使用，比如在外務(wù)工的人，可以讓老家的親人使用自己的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇告訴《法治日報(bào)》記者，相關(guān)部門在推進(jìn)跨省共濟(jì)前，曾探索開展省內(nèi)家庭共濟(jì)制度，部分地區(qū)通過試點(diǎn)，將個(gè)人賬戶使用范圍拓展至配偶、父母和子女等近親屬，實(shí)現(xiàn)了省域范圍內(nèi)的家庭共濟(jì)，在一定程度上緩解了部分家庭內(nèi)部的醫(yī)療支出壓力。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人在介紹《通知》出臺背景時(shí)指出，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶省內(nèi)共濟(jì)已彰顯成效，5年來累計(jì)共濟(jì)超7.8億人次，金額超1000億元。

而跨省共濟(jì)的適用對象范圍為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的近親屬，根據(jù)民法典規(guī)定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。共濟(jì)關(guān)系可由雙方自愿建立或解除，參保人醫(yī)保關(guān)系變動時(shí)該關(guān)系自動解除，且一人可與多人互建共濟(jì)關(guān)系。值得注意的是，被共濟(jì)人要為基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))的參保對象。

共濟(jì)資金可用于支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。在共濟(jì)額度內(nèi)，共濟(jì)人不能再使用該額度的個(gè)人賬戶資金。共濟(jì)關(guān)系解除后，未使用的共濟(jì)額度將返還至共濟(jì)人賬戶。

共濟(jì)人個(gè)人賬戶的錢如何才能給被共濟(jì)人使用?對于想要盡快享受政策福利的民眾而言，這是一個(gè)最直接的問題。

根據(jù)《通知》規(guī)定，共濟(jì)人通過依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺設(shè)立的個(gè)人醫(yī)保錢包為被共濟(jì)人設(shè)定共濟(jì)額度。為保障醫(yī)?；鸢踩?，個(gè)人醫(yī)保錢包實(shí)行虛擬額度管理，醫(yī)?；鸩粚?shí)際撥入個(gè)人醫(yī)保錢包，個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)支付的就醫(yī)購藥和參保繳費(fèi)的費(fèi)用，將統(tǒng)一納入清算范圍，按月開展全額清算。

鄧勇指出，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)的實(shí)施，是我國醫(yī)保制度在人口流動常態(tài)化背景下作出的重要制度回應(yīng)，意味著醫(yī)保體系由以個(gè)人為中心的保障模式，逐步向以家庭為紐帶、以全國互助為支撐的制度結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

打破地域限制 強(qiáng)化家庭互助

個(gè)人醫(yī)保賬戶跨省共濟(jì)制度之所以能引發(fā)如此高的關(guān)注度，是因其能為群眾帶來諸多利好。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2024年年底，全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金規(guī)模已達(dá)1.45萬億元?？缡」矟?jì)實(shí)施后，這部分資金將通過家庭互助方式逐步進(jìn)入醫(yī)療消費(fèi)領(lǐng)域。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，跨省共濟(jì)進(jìn)一步優(yōu)化了原本的個(gè)人賬戶共濟(jì)政策，打破地域限制，強(qiáng)化家庭互助功能，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍從省內(nèi)拓展至全國。通過共濟(jì)的方式，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢不管是在省內(nèi)還是跨省，都可以給家人用?？缡」矟?jì)不僅讓親情關(guān)懷即時(shí)觸及可達(dá)，更讓群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕，基金使用效率得到提高，促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)。

“跨省共濟(jì)制度覆蓋了關(guān)鍵人群，破解了實(shí)踐中的痛點(diǎn)。”鄧勇分析指出，長期以來，“人在他鄉(xiāng)、錢在原地”是跨省流動人口家庭面臨的普遍困境，外出務(wù)工者、異地就業(yè)人員的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金沉淀在參保地，難以為老家近親屬提供醫(yī)療保障，造成資金閑置與家庭醫(yī)療需求并存的結(jié)構(gòu)性矛盾?？缡」矟?jì)則打破了地域壁壘，解決人財(cái)分離難題。

“跨省共濟(jì)強(qiáng)化了家庭互助功能，有助于緩解異地贍養(yǎng)壓力。”鄧勇指出，跨省共濟(jì)打通了家庭內(nèi)部的醫(yī)療保障支持路徑，使個(gè)人賬戶由個(gè)人資金積累逐步轉(zhuǎn)化為家庭醫(yī)療保障儲備，在減輕老年親屬就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也降低了子女的異地贍養(yǎng)成本。

完善配套保障 確保政策見效

2024年12月，國家醫(yī)保局啟動全國醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)工作，指導(dǎo)試點(diǎn)省市探索開展跨省共濟(jì)。截至2025年6月30日，全國已有337個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開通醫(yī)保錢包，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)。

東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會保障研究中心主任張曉指出，跨省共濟(jì)改革需要各地醫(yī)保部門做好政策設(shè)計(jì)與管理操作對接，目前距政策完全落地還有一個(gè)過程。

張曉表示，跨省共濟(jì)不僅要更好發(fā)揮基金共濟(jì)保障作用，更要防范相關(guān)的欺詐騙保行為，特別是涉及異地就醫(yī)有效監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)及基金使用的監(jiān)管評估等，這將會帶來不小的挑戰(zhàn)。

鄧勇提出，要想確保這一政策落地見效，還需要從多個(gè)層面進(jìn)行完善。

首先，要加強(qiáng)政策宣傳與解讀，提升參保人知曉度和參與度。相關(guān)部門要通過多渠道開展有針對性的政策解讀，重點(diǎn)明確共濟(jì)范圍、操作路徑和結(jié)算方式，引導(dǎo)參保人規(guī)范、有序參與。

其次，要完善信息平臺建設(shè)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺要持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能和處理能力，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全與數(shù)據(jù)保護(hù)，確保共濟(jì)關(guān)系建立和費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)高效、穩(wěn)定運(yùn)行。

此外，針對各地醫(yī)保政策和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)存在差異的情況，也應(yīng)加強(qiáng)跨區(qū)域協(xié)調(diào)，推動結(jié)算規(guī)則和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)銜接，健全區(qū)域協(xié)作機(jī)制，保障共濟(jì)資金在全國范圍內(nèi)順暢流轉(zhuǎn)。

“隨著相關(guān)配套機(jī)制不斷完善，跨省共濟(jì)制度將在提升醫(yī)療保障公平性、可及性和可持續(xù)性方面持續(xù)發(fā)揮積極作用，為構(gòu)建更加成熟、穩(wěn)定的多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。”鄧勇說。