□ 本報(bào)記者  趙晨熙

近日召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議，全面總結(jié)“十四五”時(shí)期我國(guó)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展取得的積極成效。醫(yī)保基金安全合理使用是其中重要一環(huán)。記者從會(huì)議上獲悉，5年來(lái)，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門通過(guò)協(xié)議處理、行政處罰等方式，共追回醫(yī)保資金約1200億元。

這一龐大數(shù)字背后，是醫(yī)保部門對(duì)欺詐騙保持續(xù)保持打擊高壓態(tài)勢(shì)。

“四不兩直”飛行檢查實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有省份全覆蓋;藥品追溯碼的應(yīng)用，有力打擊回流藥……國(guó)家醫(yī)療保障局不斷健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管長(zhǎng)效制度機(jī)制，扎實(shí)開展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治，全面守牢群眾“救命錢”。

飛行檢查實(shí)現(xiàn)全面覆蓋

作為我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管最有力的舉措之一，醫(yī)?；痫w行檢查一直被譽(yù)為守護(hù)醫(yī)?；鸢踩摹袄麆Α?。

數(shù)據(jù)顯示，截至2025年6月，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)110萬(wàn)家，在為民眾看病就醫(yī)帶來(lái)方便的同時(shí)，也給醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。記者近日從國(guó)家醫(yī)保局了解到，今年1月至6月，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬(wàn)家，追回醫(yī)保基金161.3億元。

所謂飛行檢查，是指醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。自2019年飛行檢查工作機(jī)制建立以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局不斷完善醫(yī)保飛檢制度，使其加速走向法治化、規(guī)范化、智能化和常態(tài)化。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波介紹，今年以來(lái)的飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)，確保了檢查的真實(shí)性和有效性。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都難逃“數(shù)據(jù)慧眼”，國(guó)家醫(yī)保局開發(fā)了包括“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”等多個(gè)大數(shù)據(jù)模型，助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管提質(zhì)增效。在國(guó)家醫(yī)保局公布的欺詐騙保案例中，大多是通過(guò)大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)了可疑問(wèn)題線索，而后對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查，最終發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇在接受《法治日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)說(shuō)，飛行檢查的核心價(jià)值除了提升監(jiān)管剛性、精準(zhǔn)打擊外，還有助于以問(wèn)題整改倒逼定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控機(jī)制，推動(dòng)自查自糾常態(tài)化，提升醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性，助力形成行業(yè)自律氛圍。

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將對(duì)患者自費(fèi)率畸高且排名全國(guó)前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)穴式”飛行檢查，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

追溯碼精準(zhǔn)打擊回流藥

“賣藥必掃碼，買藥先驗(yàn)碼”如今已成為很多人的習(xí)慣。自7月1日起，我國(guó)實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全面應(yīng)用，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

藥品追溯碼如同藥品“身份證”，能記錄從生產(chǎn)到銷售全過(guò)程信息。自2024年國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍推進(jìn)藥品追溯碼采集應(yīng)用工作以來(lái)，已累計(jì)歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過(guò)倒賣回流藥騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店已近50萬(wàn)家，盡管監(jiān)管部門通過(guò)飛行檢查等方式不斷加大查處力度，但由于倒賣藥品難度低、利潤(rùn)高，仍是醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域一大頑疾。

藥品追溯碼這條在藥品包裝盒上印制的由數(shù)字、字母或符號(hào)組成的20位唯一代碼，成為打擊回流藥的有力武器。

內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市福華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共72個(gè)藥品追溯碼出現(xiàn)重復(fù)結(jié)算;重慶市大足區(qū)邊橋村衛(wèi)生室共32個(gè)藥品追溯碼出現(xiàn)重復(fù)結(jié)算……一盒藥品的追溯碼，只應(yīng)有一次被掃碼銷售的記錄，若重復(fù)出現(xiàn)多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。國(guó)家醫(yī)保局近期公布的多起藥品領(lǐng)域欺詐騙保典型案例中，藥品追溯碼異常線索均成為重要抓手。

鄧勇指出，藥品追溯碼應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)的全流程監(jiān)管，有助于精準(zhǔn)鎖定回流藥的流轉(zhuǎn)路徑，從源頭上遏制該類欺詐騙保行為。

法治保障維護(hù)基金安全

維護(hù)醫(yī)?；鸢踩x不開法治保障。

作為我國(guó)首部醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)行政法規(guī)，2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》系統(tǒng)構(gòu)建了醫(yī)?；鹗褂玫娜鞒瘫O(jiān)管框架，明確基金支付范圍、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理規(guī)范及參保人員權(quán)利義務(wù)，建立政府主導(dǎo)、多方協(xié)同的信用管理機(jī)制與違法行為懲戒體系，細(xì)化各方權(quán)責(zé)與違規(guī)處罰標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前，我國(guó)尚未出臺(tái)醫(yī)療保障專項(xiàng)立法，與醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)的內(nèi)容散見于社會(huì)保險(xiǎn)法、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法等法律中。今年6月，醫(yī)療保障法草案公開征求意見。

“作為我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部專門性法律，醫(yī)療保障法草案在醫(yī)保監(jiān)管方面的規(guī)定存在諸多亮點(diǎn)。”鄧勇指出，一方面，草案設(shè)立“監(jiān)督管理”專章，構(gòu)建人大監(jiān)督、行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的全方位監(jiān)督體系，明確監(jiān)管主體權(quán)責(zé)，解決監(jiān)管碎片化問(wèn)題;另一方面，實(shí)現(xiàn)了全主體責(zé)任覆蓋，將參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等全部利益相關(guān)方納入監(jiān)管范圍，無(wú)死角界定違規(guī)行為，避免責(zé)任真空;此外，懲戒力度顯著升級(jí)，設(shè)立“經(jīng)濟(jì)罰+資格罰+刑事罰”組合懲戒機(jī)制，統(tǒng)一騙保處罰標(biāo)準(zhǔn)，提高違法成本，強(qiáng)化法律威懾力。

鄧勇注意到，醫(yī)療保障法草案固化了飛行檢查、藥品追溯碼等成熟監(jiān)管措施，為健全監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制提供了法治保障。同時(shí)，明確大數(shù)據(jù)、智能監(jiān)控等技術(shù)手段的法定地位，為醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)共享與應(yīng)用提供法律支撐，推動(dòng)監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

醫(yī)療保障法草案仍在完善中，鄧勇認(rèn)為，在醫(yī)保監(jiān)管方面還可以進(jìn)一步細(xì)化。比如，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化違規(guī)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景，如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的違規(guī)行為界定、追溯碼異常數(shù)據(jù)判定等制定更具體的細(xì)則。要注重強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享與隱私保護(hù)，明確醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、藥監(jiān)等部門數(shù)據(jù)共享的邊界、流程與安全規(guī)范，平衡監(jiān)管效率與個(gè)人信息保護(hù)。還應(yīng)增加基層監(jiān)管執(zhí)法人員編制、技術(shù)裝備與經(jīng)費(fèi)保障條款，提升縣域及以下地區(qū)監(jiān)管執(zhí)行力，解決監(jiān)管“最后一公里”薄弱問(wèn)題。